VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU Ở TRẺ EM

Ở trẻ ≥3 tuổi, viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) thường khởi phát đột ngột. Sốt, đau đầu, đau bụng, buồn nôn và nôn có thể đi kèm đau họng, dẫn đến ăn uống kém.

Các dấu hiệu bổ sung có thể gồm viêm amiđan–hầu họng có dịch tiết (hình 1), với amiđan to, đỏ; hạch cổ trước to và đau; chấm xuất huyết khẩu cái; viêm lưỡi gà (uvulitis; hình 2); và ban dạng tinh hồng nhiệt (ban đỏ dạng sẩn mịn, điển hình khởi phát ở bẹn và nách rồi lan ra thân mình và tứ chi, sau đó bong vảy) (hình 3)

Các đặc điểm gợi ý căn nguyên virus (ví dụ: chảy mũi, viêm kết mạc, ho, khàn tiếng, viêm miệng phía trước, tổn thương loét khu trú hoặc bóng nước, tiêu chảy) thường không có. Triệu chứng thường tự lui trong vòng 3–5 ngày.

Trẻ <3 tuổi

Trẻ dưới 3 tuổi nhìn chung không có các dấu hiệu điển hình như ở trẻ lớn hơn. Thay vì một đợt viêm họng rõ ràng, các bé có thể kéo dài tình trạng nghẹt mũi và chảy mũi, sốt nhẹ (ví dụ: <38,3°C [101°F]) và đau hạch cổ trước. Tổ hợp triệu chứng GAS này được gọi là “streptococcosis”.

Nhũ nhi <1 tuổi có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm quấy khóc, ăn kém và sốt nhẹ. Các bé thường có anh/chị lớn hoặc tiếp xúc tại nhà trẻ đang nhiễm GAS.

Hình 1. Bệnh nhân này bị viêm họng do liên cầu, có mảng dịch tiết (mủ) nổi bật trên amidan hai bên, không có sưng nề quanh amidan

Hình 2. Viêm lưỡi gà kèm theo tổn thương amidan và thành sau họng.

(A) Mức độ đỏ và sung huyết của trụ amidan và lưỡi gà từ nhẹ đến trung bình; lưỡi gà sưng vừa.

(B) Ban đỏ/sung huyết lan tỏa và dữ dội.

Hình 3. Ban tinh hồng nhiệt ở mặt lòng cẳng tay. Ban tinh hồng nhiệt ban đầu xuất hiện dưới dạng những nốt đỏ li ti ở ngực và bụng, sau đó có thể lan khắp cơ thể. Nhìn giống vết cháy nắng, sờ vào nhám như giấy nhám, và kéo dài khoảng 2–5 ngày.

Biến chứng

Mặc dù đa số trường hợp viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) tự khỏi mà không có biến chứng, vẫn có thể xảy ra các biến chứng không mưng mủ và mưng mủ nghiêm trọng.

Biến chứng không mưng mủ của viêm họng GAS bao gồm:

Thấp tim cấp
Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu
Rối loạn thần kinh–tâm thần tự miễn ở trẻ em liên quan liên cầu (PANDAS)

Biến chứng mưng mủ của viêm họng GAS bao gồm:

Viêm cân mạc hoại tử
Nhiễm khuẩn huyết
Viêm mô tế bào quanh amidan hoặc áp xe quanh amidan
Viêm tai giữa và các biến chứng
Viêm xoang và các biến chứng

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC

Liên cầu nhóm A (GAS) là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm họng do vi khuẩn có lợi khi điều trị kháng sinh. Tùy mùa, tới 35–40% trường hợp viêm họng ở trẻ em và thanh thiếu niên do GAS gây ra. Việc điều trị kịp thời GAS ở trẻ em và thanh thiếu niên là cần thiết nhằm:

Ngăn ngừa các biến chứng mưng mủ và không mưng mủ của viêm họng do liên cầu.
Ngăn ngừa lây truyền bệnh, đặc biệt khi bệnh nhân là người tiếp xúc với người có tiền sử thấp tim cấp (ARF).
Giảm thời gian và mức độ nặng của triệu chứng.

Khẳng định căn nguyên vi sinh (GAS) ở họng trước khi bắt đầu kháng sinh giúp tránh kê kháng sinh không cần thiết cho trẻ mắc viêm họng do virus (chiếm đa số).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) được củng cố khi xét nghiệm vi sinh dương tính (cấy họng, test phát hiện kháng nguyên nhanh [RADT], hoặc xét nghiệm phân tử tại chỗ [POC] cho GAS) ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GAS và không có các dấu hiệu/triệu chứng nhiễm virus (ví dụ: chảy mũi, viêm kết mạc, ho, khàn tiếng, viêm niêm mạc miệng trước, tổn thương loét khu trú hoặc mụn nước, tiêu chảy). Tuy nhiên, sự hiện diện đơn lẻ của một vài đặc điểm do virus (ví dụ: ho, chảy mũi) không loại trừ chẩn đoán viêm họng GAS.

Nên xét nghiệm cho ai

Trẻ ≥3 tuổi và thanh thiếu niên có bằng chứng viêm amiđan–hầu họng cấp (đỏ, phù nề và/hoặc có dịch tiết) hoặc có ban dạng tinh hồng nhiệt (hình 3A–B) khi khám.
- Khả năng phát hiện GAS giảm nếu có các dấu hiệu/triệu chứng nhiễm virus điển hình (ví dụ: chảy mũi, viêm kết mạc, ho, khàn tiếng, viêm niêm mạc miệng trước, tổn thương loét khu trú hoặc mụn nước, tiêu chảy). (Xem mục ‘Nhiễm virus’ bên dưới.

Trẻ <3 tuổi có chảy mũi kéo dài, hạch cổ trước đau, và sốt nhẹ (ví dụ: <38,3°C [101°F]), đặc biệt khi trẻ tiếp xúc với người nhiễm GAS.
Trẻ nghi ngờ chẩn đoán thấp tim cấp (ARF) hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu cấp.
Trẻ trước dậy thì khởi phát đột ngột rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). (“PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci”.)
Trẻ có tiền sử ARF khi trong gia đình có người tiếp xúc nhiễm GAS.

Không có dấu hiệu hay triệu chứng đơn lẻ nào có thể xác định chắc chắn viêm họng GAS ở trẻ đau họng. Trong một phân tích gộp, dù các dấu hiệu riêng lẻ (ví dụ: ban dạng tinh hồng nhiệt, chấm xuất huyết khẩu cái, amiđan to, hạch cổ đau) làm tăng xác suất viêm họng GAS lên >50%, chúng không đủ để chẩn đoán xác định.

Tương tự, các thang điểm lâm sàng cho GAS (kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và yếu tố dịch tễ) không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để loại bỏ nhu cầu xét nghiệm vi sinh ở trẻ em và thanh thiếu niên nghi ngờ GAS.

Để tránh phát hiện nhầm người mang GAS đang mắc nhiễm siêu vi hô hấp, chúng tôi không làm xét nghiệm vi sinh GAS ở trẻ em/thanh thiếu niên có nhiều biểu hiện rất gợi ý bệnh virus (ví dụ: chảy mũi, viêm kết mạc, ho, khàn tiếng, viêm niêm mạc miệng trước, tổn thương loét khu trú hoặc mụn nước, tiêu chảy). Tuy nhiên, ở một trẻ sốt, viêm họng có dịch tiết, và chỉ có riêng lẻ chảy mũi hoặc ho, vẫn có thể cân nhắc xét nghiệm. Mặc dù các đặc điểm do virus thường vắng mặt ở trẻ viêm họng GAS, sự hiện diện đơn lẻ của đặc điểm virus không loại trừ chẩn đoán viêm họng GAS.

Lựa chọn xét nghiệm

Chẩn đoán viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) được củng cố bởi cấy họng dương tính, test kháng nguyên nhanh (RADT), hoặc xét nghiệm phân tử tìm GAS (bảng 1).

Đối với trẻ em và thanh thiếu niên khi cần làm xét nghiệm vi sinh GAS, chúng tôi đề xuất RADT. Cấy họng tiêu chuẩn và xét nghiệm phân tử là các lựa chọn chấp nhận được.

Nếu RADT ban đầu âm tính ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, chúng tôi khuyến cáo làm cấy họng tiếp theo vì RADT có thể bỏ sót đến 30% trường hợp viêm họng GAS. Không cần xác nhận RADT âm tính bằng cấy họng ở người lớn. Nguy cơ đợt ARF đầu tiên ở người lớn bị viêm họng GAS là rất thấp, ngay cả khi không điều trị.

Nếu xét nghiệm phân tử ban đầu âm tính, không cần làm cấy họng tiếp theo, do độ nhạy cao của các xét nghiệm phân tử.

Việc ưu tiên RADT ban đầu dựa trên tính thực tiễn: RADT có sẵn ở hầu hết cơ sở, cho kết quả ngay, phù hợp mong đợi của bệnh nhân, người chăm sóc và bác sĩ nhờ lợi ích chẩn đoán sớm – điều trị sớm (giúp khỏi nhanh hơn, trẻ sớm đi học lại; người chăm sóc sớm đi làm). Dù xét nghiệm phân tử cũng có kết quả ngay, nhưng chi phí và độ phức tạp hạn chế việc dùng rộng rãi. Tuy nhiên, xét về hiệu quả chi phí, dùng RADT ban đầu có thể kém hơn so với cấy họng: đa số trẻ cần xét nghiệm vi sinh không bị viêm họng GAS và sẽ RADT âm tính. Vì RADT âm tính ở trẻ phải được xác nhận bằng cấy họng, nếu chọn RADT làm test đầu tay, phần lớn trẻ sẽ phải làm cả RADT và cấy họng.

Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) đang tăng sử dụng dù chưa có khuyến cáo chính thức từ bất kỳ tổ chức nào. NAAT tại điểm chăm sóc có độ nhạy cao (96–99%) và độ đặc hiệu 93–97%, loại bỏ nhu cầu xét nghiệm bổ sung [34]. Dù giá mỗi test cao hơn, NAAT giúp tránh chi phí gọi quay lại cho trẻ có cấy họng dương tính sau RADT âm tính, giảm bệnh suất (biến chứng do bệnh kéo dài) và giảm mất thời gian học/làm.

Thu thập và xử lý bệnh phẩm

Yếu tố then chốt để tối ưu phát hiện GAS là lấy mẫu và vận chuyển đúng cách:

Lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh vì chỉ một liều kháng sinh cũng có thể khiến cấy/RADT âm tính.
Nếu dự định làm RADT, nên quệt họng đồng thời bằng 2 que. Một que dùng cho RADT; nếu RADT dương tính thì bỏ que thứ hai. Nếu RADT âm tính, dùng que thứ hai để cấy.
Kỹ thuật lấy mẫu: quệt mạnh vào cả hai amidan (hoặc hố amidan ở người đã cắt amidan) và thành sau họng. Đưa que ra vào miệng tránh chạm lưỡi hoặc niêm mạc má. Tầm quan trọng của việc lấy được bệnh phẩm đủ không thể làm qua loa vì độ nhạy của cả cấy và RADT tương quan với lượng vi khuẩn trong mẫu xét nghiệm.
Nước bọt cũng có thể dùng làm bệnh phẩm cho NAAT phát hiện GAS. Mẫu nước bọt có thể thu bằng que “kẹo mút”/thiết bị tương tự hoặc que quệt đơn giản để trẻ mút như kẹo mút.

Xét nghiệm vi sinh

Test kháng nguyên nhanh cho GAS (RADT)

RADT (còn gọi RSAT) dựa trên tách kháng nguyên bằng enzyme hoặc acid từ que quệt họng. RADT có kết quả tại chỗ (phòng khám/ cấp cứu) và nếu dương tính cho phép điều trị sớm viêm họng GAS → giảm nhanh triệu chứng và trẻ sớm đi học. Tuy nhiên, điều trị sớm có thể tăng tái phát GAS trong 30 ngày.

Đặc tính chẩn đoán: RADT có độ đặc hiệu ≥95% và độ nhạy 70–90% cho GAS. Với đặc hiệu cao nhưng độ nhạy hạn chế, RADT dương tính hữu ích để xác lập chẩn đoán, nhưng RADT âm tính không loại trừ GAS; cần cấy dự phòng ở trẻ em/thanh thiếu niên có RADT âm tính.

Cấy họng

Cấy họng là tiêu chuẩn tham chiếu chẩn đoán viêm họng cấp do GAS, nhưng thời gian chờ 24–48 giờ hạn chế việc dùng như test đầu tay. Khi thực hiện đúng, độ nhạy cấy họng đạt 90–95% cho GAS.

Cấy thường làm trên thạch máu cừu 5%. Cấy dương tính khi thấy khuẩn lạc xám nhỏ kèm vòng tan huyết beta sau 18–24 giờ ủ ở 35–37°C. Nếu không thấy khuẩn lạc tan huyết sau 18–24 giờ, ủ thêm 24 giờ rồi mới kết luận âm tính, 25–40% mẫu cấy cuối cùng dương tính sẽ chỉ dương sau 24 giờ.

Cấy họng cũng có thể phát hiện các vi khuẩn khác gây viêm họng ít gặp hơn GAS (ví dụ: liên cầu nhóm C/G, Arcanobacterium haemolyticum). Tuy nhiên, đa số phòng xét nghiệm không nhận diện thường quy các căn nguyên này nếu không được yêu cầu.

Xét nghiệm phân tử

Xét nghiệm phân tử (NAAT/PCR) ngày càng phổ biến trong đánh giá viêm họng GAS, dù kinh nghiệm thực hành tại phòng khám với RADT nhiều hơn. Chi phí và độ phức tạp là rào cản chính.

Có hai nhóm xét nghiệm phân tử:

PCR nhanh — Ba xét nghiệm PCR nhanh cho viêm họng GAS có thể làm tại điểm chăm sóc, trả kết quả ≤25 phút (Cobas Strep A – hệ Liat, ID NOW Strep A 2 [trước đây Alere i Strep A], và Cepheid Xpert Xpress). Đánh giá ban đầu cho thấy độ nhạy ≥95% và độ đặc hiệu >90%. Với độ nhạy cao, có thể bỏ qua cấy dự phòng khi kết quả âm tính, đặc biệt nếu phòng xét nghiệm đã thẩm định nội bộ và xác nhận độ nhạy ≥97%.
Xét nghiệm phân tử tiêu chuẩn — Rất nhạy với GAS và phát hiện cả bệnh nhân có triệu chứng/không triệu chứng có mật độ khuẩn thấp, nhưng phức tạp, thường cần làm tại labo, khiến thời gian chờ (thường 1–3 giờ) thường là quá lâu cho nhu cầu tại chỗ.

Xét nghiệm phân tử dễ dương tính hơn cấy họng ở cả trẻ có và không triệu chứng. Trong một nghiên cứu tiền cứu, cấy họng và một xét nghiệm phân tử rất nhạy được thực hiện trên cặp que quệt ở 385 trẻ không triệu chứng; tỷ lệ dương cao hơn với xét nghiệm phân tử (20,3% so với 12,5%). Chưa rõ độ nhạy tăng này sẽ phát hiện thêm trẻ nhiễm không triệu chứng hay chỉ là “người mang”. Vì nhiễm GAS không triệu chứng khá phổ biến, xét nghiệm GAS thường chỉ khuyến nghị ở trẻ đau họng có triệu chứng.

Huyết thanh học GAS

Xét nghiệm huyết thanh GAS được dùng truyền thống để xác nhận nhiễm trước đó ở bệnh nhân được đánh giá ARF hoặc viêm cầu thận sau liên cầu. Tuy nhiên, huyết thanh học không hữu ích tại thời điểm bệnh nhân đến khám vì viêm họng cấp. Thêm nữa, trong một nghiên cứu tiền cứu, huyết thanh học không hoàn hảo khi xác nhận nhiễm ở ít nhất một phần ba bệnh nhân có nhiễm GAS cấp được ghi nhận.

Chẩn đoán phân biệt

Vi khuẩn (bao gồm không điển hình) – thường cần kháng sinh/biện pháp kiểm soát

Virus gây viêm trực tiếp ở họng

Virus gây viêm mũi–hầu (thường không cần điều trị đặc hiệu)

Page updated

Google Sites

Report abuse