ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH - VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU

Giảm mức độ nặng và rút ngắn thời gian triệu chứng
Phòng ngừa biến chứng cấp, như viêm tai giữa, áp-xe quanh amiđan hoặc các nhiễm trùng xâm lấn khác
Phòng ngừa biến chứng muộn/di chứng miễn dịch, đặc biệt là thấp tim cấp
Giảm lây lan cho người khác

Giảm triệu chứng

Điều trị kháng sinh được chứng minh giúp giảm mức độ nặng và làm bệnh nhân hồi phục nhanh hơn trong viêm họng do liên cầu. Tuy nhiên, kể cả không dùng kháng sinh, đa số bệnh nhân cũng tự hết triệu chứng trong khoảng 3–5 ngày, vì vậy phòng biến chứng vẫn là mục tiêu chăm sóc quan trọng.

Phòng ngừa biến chứng

Biến chứng của viêm họng do liên cầu có thể do nhiễm trùng lan ra ngoài hầu họng (gọi là biến chứng mưng mủ) hoặc do cơ chế miễn dịch (gọi là biến chứng không mưng mủ).

Biến chứng mưng mủ của viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) gồm: viêm tai giữa, viêm mô tế bào/áp-xe quanh amiđan, viêm xoang, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm cân mạc hoại tử.
Biến chứng không mưng mủ gồm: thấp tim cấp, viêm cầu thận sau liên cầu, viêm khớp phản ứng.

Phòng ngừa lây truyền

GAS có thể lây giữa những người tiếp xúc gần, tạo thành chùm ca và gây tái nhiễm trong hộ gia đình hoặc nơi sinh hoạt gần gũi. Tỉ lệ lây từ một ca nhiễm sang người tiếp xúc gần ước tính 5–50%. Dù chưa có nghiên cứu trực tiếp đánh giá ảnh hưởng của điều trị kháng sinh lên lây truyền, việc dùng kháng sinh dường như loại bỏ GAS khỏi hầu họng ở khoảng 80–90% ca sau 24 giờ điều trị. Nếu không điều trị, dữ liệu dịch tễ học trước đây cho thấy khoảng 50% bệnh nhân viêm họng do liên cầu vẫn còn mang GAS ở hầu họng sau 3–4 tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng.

AI CẦN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH?

Khuyến cáo

Bất kỳ bệnh nhân nào có viêm họng hoặc viêm amiđan–hầu họng kèm triệu chứng và có xét nghiệm vi sinh dương tính với liên cầu nhóm A (GAS) — gồm NAAT (xét nghiệm khuếch đại acid nucleic), test nhanh kháng nguyên (RADT), hoặc cấy — đều nên được điều trị kháng sinh.

Trong một số trường hợp, triệu chứng có thể giảm hoặc hết trong khi chờ kết quả xét nghiệm; nếu kết quả cho thấy GAS, vẫn tiếp tục điều trị kháng sinh để giảm nguy cơ biến chứng.

Điều trị theo kinh nghiệm - trì hoãn điều trị

Điều trị theo kinh nghiệm (cho kháng sinh khi chưa có bằng chứng xét nghiệm) thường không khuyến cáo, vì biểu hiện lâm sàng của viêm họng do GAS và viêm họng không do liên cầu rất chồng lấp.

Trì hoãn ngắn việc điều trị (ví dụ chờ kết quả cấy) không làm tăng các biến chứng như thấp tim cấp.
Tuy nhiên, chưa rõ việc trì hoãn có ảnh hưởng đến các biến chứng khác (như áp-xe quanh amiđan) hay không.
Nếu nghi ngờ lâm sàng cao mà không thể có kết quả xét nghiệm nhanh, có thể bắt đầu kháng sinh tạm thời trong khi chờ kết quả. Nếu xét nghiệm không xác nhận chẩn đoán, ngừng kháng sinh.

Không khuyến cáo điều trị kháng sinh cho người mang GAS mạn tính không triệu chứng hoặc người mang GAS nhưng đang nhiễm virus chồng lấp.

Điều trị đợt đầu (tóm tắt thực hành)

Nền tảng: Kháng sinh.
Hỗ trợ: Nghỉ ngơi, uống đủ nước, ăn mềm; dùng paracetamol hoặc NSAID để hạ sốt/giảm đau (tránh corticoid toàn thân thường quy).

1) Kháng sinh

Penicillin (ưu tiên lựa chọn đầu tay)

Vì sao chọn: Hiệu quả, an toàn, phổ hẹp, rẻ; chưa ghi nhận kháng penicillin ở GAS; là thuốc duy nhất chứng minh giảm thấp tim cấp.

- Người lớn: Penicillin V 500 mg uống 2–3 lần/ngày × 10 ngày. Amoxicillin là lựa chọn tương đương.
- Trẻ em: Penicillin V hoặc amoxicillin; Amoxicillin dễ uống hơn (hỗn dịch),
  1. - Liều 50mg/kg/ngày có thể 1 - 2lần/ngày; max 1000mg/ngày, hiệu quả tương đương penicillin.
    - Thời gian: 10 ngày

Tiền sử thấp tim cấp (không đang dự phòng): cân nhắc Penicillin V uống, amoxicillin uống hoặc benzathine penicillin G tiêm bắp 1 liều.

- IM: 1 liều, nhưng có thể đắt/khó sẵn có/đau chỗ tiêm.
- Đường uống: dễ tiếp cận, nhưng cần tuân thủ đủ 10 ngày.

Thời gian: 10 ngày (giúp tiệt trừ GAS tốt hơn 5–7 ngày, hạn chế biến chứng do tồn lưu vi khuẩn).

Ghi nhớ: Penicillin IM tiệt trừ GAS tốt hơn đường uống, nhưng cân nhắc theo khả dụng – chi phí – ưu tiên người bệnh.

2) Thay thế penicillin (khi dị ứng/không dung nạp)

Cephalosporin / Macrolide / Clindamycin

Chọn thuốc dựa trên: kiểu dị ứng, tình hình kháng thuốc địa phương, ưu tiên của bệnh nhân.

Trường hợp dị ứng:

Dị ứng nhẹ, không qua IgE (ban dát sẩn muộn): Cephalosporin thế hệ 1 (vd. cephalexin).
Dị ứng nhẹ có thể qua IgE (mày đay/phù mạch không sốc): Cephalosporin thế hệ 2–3 có chuỗi bên khác penicillin (vd. cefuroxime, cefdinir, cefpodoxime).
- Cefuroxime Infants ≥3 months, Children, and Adolescents: Oral: 20 mg/kg/day in divided doses every 12 hours for 10 days; maximum dose: 250 mg/dose
- Cefdinir Infants ≥6 months and Children: Oral: 14 mg/kg/day in divided doses every 12 to 24 hours; maximum daily dose: 600 mg/day.
- Cefdinir Oral: 300 mg every 12 hours or 600 mg every 24 hours.
- Cefpodoxime Infants ≥2 months, Children, and Adolescents: Oral: 5 mg/kg/dose every 12 hours; maximum dose: 100 mg/dose.
- Cefdinir, Cefpodoxime Preferred treatment duration is 10 days, though 5 days may be adequate if cefdinir is dosed twice daily.
Phản vệ/phù mạch nặng/ phản ứng muộn nặng hoặc không dùng được cephalosporin: Macrolide (vd. azithromycin).
- Trẻ em: 5 ngày, 12 mg/kg/ngày.
- Người lớn: 3 ngày, 500 mg/ngày.
- Lưu ý: Kháng macrolide đang tăng và khác nhau theo vùng → nên tham khảo kháng sinh đồ địa phương.

Nếu nghi/đã xác định GAS kháng macrolide và không dùng được cephalosporin: Clindamycin 10 ngày.

Một số chuyên gia ưu tiên test dose trước khi kê cephalosporin cho người dị ứng penicillin; nếu không khả thi, có thể chọn macrolide/clindamycin ở ca nghi phản ứng qua IgE.

3) Hiệu quả & lưu ý kháng thuốc

Giảm triệu chứng: Tương đương giữa cephalosporin/macrolide/clindamycin so với penicillin/amoxicillin.
Tái phát: Cephalosporin có xu hướng tái phát lâm sàng thấp hơn, nhưng chi phí cao và có nguy cơ gia tăng đề kháng.
Phòng thấp tim: Chưa có bằng chứng thuốc thay thế tốt hơn penicillin → penicillin vẫn ưu tiên khi dùng được.

4) Không khuyến cáo dùng

Tetracycline, sulfonamide, fluoroquinolone (tỷ lệ kháng cao, nguy cơ thất bại và/hoặc tác dụng phụ).

Đáp ứng điều trị

1) Hết triệu chứng & quay lại sinh hoạt

Sốt và mệt mỏi giảm trong 1–3 ngày sau khi bắt đầu kháng sinh.
Không cần tái khám thường quy nếu diễn tiến thuận lợi.
Trở lại trường/làm việc sau 24 giờ dùng kháng sinh khi đã hết sốt và thấy khỏe (đa số loại bỏ được GAS khỏi hầu họng sau 24 giờ điều trị).

2) Khi nào cần “test khỏi bệnh” (test of cure)?

Không cần nếu hết triệu chứng sau khi hoàn tất đủ liệu trình.
Nên làm (cấy hoặc test nhanh) nếu có nguy cơ cao:
- Có tiền sử thấp tim cấp.
- Nhiễm trong đợt bùng phát thấp tim/viêm cầu thận sau liên cầu.
- Nhiễm trong chùm ca tại gia đình hoặc nơi tiếp xúc gần.
Nếu dương tính ở các tình huống trên: điều trị lại đủ 10 ngày, ưu tiên thuốc bền với beta-lactamase hơn đợt đầu (ví dụ: từ penicillin chuyển sang amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin phù hợp).
Không điều trị lại người không triệu chứng mà dương tính tình cờ khi không có chỉ định làm test of cure → nhiều khả năng người mang GAS mạn.

3) Khi triệu chứng kéo dài hoặc tái phát

Đánh giá

Xét nghiệm lại GAS nếu triệu chứng phù hợp GAS.
Tránh xét nghiệm nếu bệnh cảnh rất gợi ý virus (đau họng kèm ho, chảy mũi, viêm kết mạc…).
Nếu dương tính, nghĩ đến: không tuân thủ, tái nhiễm, nhiễm tồn lưu (thất bại điều trị), nhiễm tác nhân khác trên nền mang GAS, hoặc biến chứng mưng mủ (áp-xe quanh amiđan).
Gợi ý tái nhiễm: nhiều ca GAS trong gia đình/trường/làm việc.
Nhiễm tồn lưu: hiếm, gặp ở trẻ <5 tuổi; nguy cơ tăng nếu dùng kháng sinh có thể bị kháng (macrolide, clindamycin).
Có thể cấy giữa các đợt: dương tính khi không triệu chứng → nghĩ người mang, triệu chứng do nguyên nhân khác.

Điều trị

Lặp lại liệu trình 10 ngày.
Không tuân thủ đợt đầu → ưu tiên penicillin G benzathine tiêm bắp.
Tồn lưu/tái phát lần đầu → chọn thuốc bền beta-lactamase hơn đợt đầu:
- Đã dùng penicillin → amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 1.
- Đã dùng cephalosporin thế hệ 1 → cephalosporin thế hệ cao hơn.
Tái phát nhiều lần → đổi sang nhóm chưa dùng (ví dụ clindamycin).
Có thể trì hoãn 2–3 ngày ở ca tái phát nhẹ–vừa thường xuyên để hỗ trợ hình thành miễn dịch, nhưng tránh nếu triệu chứng nặng hoặc GAS đang lưu hành mạnh.

4) Theo dõi & kiểm soát lây

Không cần xét nghiệm lại sau điều trị, trừ khi tái xuất hiện triệu chứng hoặc có tình huống đặc biệt ở mục test of cure.
Nếu nghi tái nhiễm do lưu hành trong gia đình/nơi tiếp xúc gần: cân nhắc xét nghiệm các thành viên và điều trị người dương tính.

5) Cân nhắc cắt amiđan (tonsillectomy)

Hiếm khi chỉ định. Cân nhắc theo tuổi, tần suất–mức độ nặng, lịch sử dùng kháng sinh, và ưu tiên của người bệnh.

Page updated

Google Sites

Report abuse