TRIỆU CHỨNG KHÒ KHÈ Ở TRẺ EM

Khò khè là triệu chứng thường gặp do bệnh lý đường hô hấp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Khoảng 1/3 trẻ em có ít nhất 1 cơn khò khè cấp trong 3 năm đầu đời. 

Khò khè có thể vô hại, tự hết hoặc có thể là triệu chứng của những bệnh hô hấp quan trọng. Mục tiêu điều trị là cố gắng chẩn đoán nguyên nhân càng nhanh càng  tốt và kiểm soát triệu chứng có hiệu quả. 

ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ KHÒ KHÈ

Khò khè thường dễ nhất biết. Tiếng khò khè thường kéo dài khoảng 1s, nghe như tiếng nhạc, có thể nghe rõ bằng tai. Nếu đem phân tích âm thanh, tần số của tiếng khò khè khoảng 100-1000 Hz và đôi khi có thể hơn.

Âm thanh khò khè tạo ra khi luồng khí đi qua chỗ hẹp trong đường thở. Âm sắc có thể cao hoặc trầm. Âm sắc của mỗi tiếng khò khè không phụ thuộc vào đường kính bị hẹp, mà phụ thuộc vào độ dày của thành đường thở, độ cứng và chiều dài của đoạn hẹp. Một tiếng khò khè có thể có một hoặc nhiều âm sắc và diễn ra trong thì hít vào, thở ra, hoặc cả hai. 

Một số cố gắng phân biệt giữa tiếng khò khè (wheezes) và tiếng ran ngáy (rhonchi) dựa trên tần số, độ cao của âm thanh. Tiếng wheezes có tần số chính lớn hơn 400Hz, trong khi tiếng rhonchi có tần số thấp hơn, khoảng 150Hz và âm sắc trầm hơn giống tiếng ngáy khi nghe bằng ống nghe bác sĩ. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, khó phân biệt được 2 tiếng này. 

Khò khè có thể bắt nguồn đường thở có kích thường bất kỳ trên đường dẫn khí. Khò khè cần phải có dòng khí đi qua đủ mạnh để tạo nên giao động và â, thanh khi đi qua cho hẹp của đường thở. Thế nên, khi không nghe được tiếng khò khè ở bệnh nhân đang có triệu chứng hen cấp, có thể là tình huống đáng lo ngại, báo hiệu tình trạng suy hô hấp.

Khò khè gây ra bởi sự tắc nghẽn đường thở lớn hoặc đường thở trung tâm, hoặc do mềm sụn thanh quản thường âm sắc trầm và tính chất âm thanh không thay đổi xuyên suốt phổi (khò khè đồng âm), nhưng độ lớn của âm thanh tùy thuộc vào khoảng các giữa vị trí đặt ống nghe đến vị trí tắc nghẽn. Ngược lại, mực độ hẹp thay đổi từ vị trí này đến vị trí khác trong phổi là đặc điểm của hẹp đường thở nhỏ, tạo ra âm thanh có tính chất thay đổi và được mô tả như là tiếng khò khè không đồng âm. 

Tiếng thở rít (stridor) là âm thanh đơn dạng, nghe to nhất ở phía trước cổ. Tiếng thở rít có thể nghe ở thì hít vào hoặc thở ra, hoặc xuyên suốt chu kỳ hô hấp, tùy thuộc vào vị trí và mực độ nặng của tắc nghẽn dòng khí. Nhìn chung, thở rít khi hít vào chủ yếu gặp ở tắc nghẽn đoạn ngoài ngực, thở rít khi thở ra gợi ý tắc nghẽn đoạn trong lồng ngực. Nếu tắc nghẽn toàn bộ và nghiêm trọng, tiếng thở rít có thể nghe cả 2 thì hít vào thở ra bất kể vị trị tắc nghẽn. 

NGUYÊN NHÂN

Trẻ khò khè tái phát nhiều lần, thường được chẩn đoán là hen, bất lể độ tuổi khởi phát, bằng chứng bệnh dị ứng, nguyên nhân thức đẩy, hay tần suất cơn khờ khè. Tuy nhiên, các bệnh lý khác cũng có thể có biểu hiện khò khè ở trẻ nhu nhi và trẻ nhỏ. Đôi khi, bệnh nhân hen suyễn không có khò khè. Các chẩn đoán phân biệt khò khè bao gồm các bệnh lý bẩm sinh và mắc phải. 

CẤP TÍNH

• Hen suyễn

• Viêm tiểu phế quản (trẻ dưới 2 tuổi)

• Viêm thanh khí phế quản

• Nhiễm vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumonia) (thường thấy ở trẻ răng sữa và trẻ mầm non)

• Viêm khí quản do vi khuẩn

• Dị vật đường thở

• Dị vật thực quản

MẠN TÍNH hoặc TÁI DIỄN

Bất thường cấu trúc:

• Mềm sụn khí-phế quản (thường phát hiện ở trẻ < 2 tuổi)

• Vòng mạch máu đè ép đường thở (thường phát hiện ở trẻ < 2 tuổi)

• Hẹp khí quản (thường phát hiện ở trẻ < 2 tuổi)

• Các tổn thương dạng nang, dạng khối trong đường thở

• Bệnh khối u, hạch bạch huyết

• Bệnh tim lớn

Bắt thường chức năng:

• Hen suyễn

• Trào ngược dạ dày thực quản

• Hít sặc tái diễn

• Xơ hóa dạng nang

• Suy giảm miễn dịch

• Bất động lông chuyển hô hấp

• Bất sản phế quản hô hấp

• Dị vật (khí quản hoặc thực quản)

• Viêm phế quản tắc nghẽn

• Phù phổi

• Tắc nghẽn dây thanh (thường thấy ở tuổi thiếu niên)

• Bệnh phổi mô kẽ

KHÒ KHÈ CẤP TÍNH 

Diễn ra vài giờ tới vài ngày. Thực tế của cơn hen suyễn kịch phát cấp tính thường khởi phát khò khè cấp tính ở trẻ em thường là do nhiễm khuẩn hoặc hít phải dị vật. 

Nhiễm trùng - là nguyên nhân thường nhất gây ra khò khè cấp ở trẻ dưới 2 tuổi. Viêm tiểu phế quản do virus thường do RSV - virus hợp bào hô hấp. Những tác nhân khác: Rhinovirus và Paramyxoviruses bao gồm  Parainfluenza virus và metapneumovirus. Bệnh cảnh thưởng là chảy mũi, ho, sốt ngắn quãng, sau đó là khò khè, thở nhanh. Khám thường thấy mũi sung huyết, thở nhanh, tăng công thở, khò khè đa âm sắc khắm phổi. 

Khò khè cũng có thể xảy ra khi viêm thanh-khí-phế quản. Ít gặp hơn, khò khè cấp thường xảy ra do viêm phổi không điển hình như nhiễm Mycoplasma pneumonia, đặc biệt ở trẻ lớn. Bệnh nhân viêm khí quản do vi khuẩn cũng có thể khò khè nhưng tổng trại của trẻ có vẻ nhiễm độc, sốt cao, mệt mỏi nhiều. 

Hít phải dị vật - nên được nghi ngờ ở tất cả bệnh nhân có khò khè đột ngột, ngay cả khi không có bằng chứng rõ ràng của nghẹn hóc. Trên thực tế, hít phải dị vật nên được nghi ngờ ở tất cả trẻ có khò khè 1 bên hoặc âm thở không cân xứng hai bên. Ở trẻ em, không giống người lớn, dị vật có thể mắc kẹt trong bất khí phế quản nào, chứ không chỉ thường ở bên phải như người lớn. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng mạn tính kéo dài nếu hít phải dị vật không được chẩn đoán và điều trị khi mới bị.

Dị vật thực quản cũng có thể gây khò khè cấp tính do đè ép vào đường thở. Tiền căn cho khó ăn và khó nuốt là mấu chốt quan trọng để chẩn đoán. 

KHÒ KHÈ MẠN TÍNH HOẶC TÁI DIỄN

Các chẩn đoán phân biệt khò khè mạn tính hoặc khò khé có cơn, bao gồm bất thường cấu trúc của cây khí-phế quản hoặc các cấu trúc khác trong lồng ngực. Các nguyên nhân không phải do cấu trúc, bao gồm hen suyễn, hội chứng hít sặc, bất sản phế quản hô hấp, rối loạn chức năng dây thanh và các rối loạn khác.

Bất thường cấu trúc - bao gồm các bất thường từ cây khí-phế quản và các vòng mạch máu hoặc các dây treo, là các nguyên nhân chính gây ra khò khè dai dẳng. Thường xuất hiện triệu chứng từ vài tháng đầu đời và không đáp ứng với điều trị thử hen suyễn. 

• Bất thường cây khí-phế quản - Mềm sụn khí quản và mềm sụn phế quản bẩm sinh có thể gây ra tiếng thở ồn ào trong giai đoạn đầu đầu đời. Khò khè có thể xảy ra lúc sinh, những thường trở lên rõ ràng ở 2-3 tháng sau sinh. Tiếng khò khè thường có tính chất âm thanh không đổi khi nghe khắp phổi nhưng to nhỏ khác nhau tùy khoảng cách từ vị trí nghe đến vị trí tắc nghẽn, và thường rõ hơn khi vận động hoặc khi có nhiễm trùng đường hấp trên. Các triệu chứng khác có thể bao gồm ho như tiếng ho viêm thanh-khí-phế quản, hoặc tiếng thở rít, tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Độ nặng có thể thay đổi từ một bé khỏe mạnh có tiếng thở ồn, đến bé suy hô hấp. 

• Các vòng mạch hoặc dây treo có thể gây chèn ép và hẹp các đường thở lớn, gây ra khò khè hoặc tiếng thở rít. Bao gồm vòng mạch bao hoàn toàn (ví dụ vòm động mạch chủ phải hoặc vòm đôi) và không hoàn toàn (cũng gọi là dây treo, ví dụ dây treo động mạch phổi). 

Dấu hiệu và triệu chứng của vòng mạch bẩm sinh xuất hiện sớm đầu đời. Tiếng thở rít 2 pha là dấu hiệu thường gặp. Nhưng triệu chứng khò khè, suy hô hấp, nhiễm trùng hô hấp tái diễn, ngưng thở cũng có thể xảy ra. Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng liên quan đến chèn ép thực quản do vòng mạch, biểu hiện khó ăn, khó nuốt, nôn ói. 

Thông rò giữa cây khí-phế quản với các cấu trúc khác cũng có thể gây tiếng khò khè. Rò khí-thực quản, bao gồm khe hở thanh-khí-phế quản là bệnh cảnh thường gặp nhất. Một số trẻ nhũ nhi có rò dạng H thường không được chẩn đoán ngay sau sinh. Những bé này có thể có ho kéo dài, viêm phổi tái đi tái lại cũng như có khó khè. Các triệu chứng như ho và nghẹt thở thường tăng lên khi ăn.

• Khối trung thất - các tổn thương dạng khối u, tuyến ức, nang phế quản, u mạch máu, phì đại các hạch lympho có thể gây chèn ép lên khí quản hoặc phế quản. Vị trí giải phẫu của khối trong trung thất có thể gợi ý chẩn đoán.

• Hít phải dị vật - triệu chứng khò khè thường xảy ra đột ngột. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể có han mạn tính, khò khè, hoặc viêm phổi sau tắc nghẽn nến chẩn đoán không được xác định từ đầu và dị vật vẫn vướng trong đường thở.

• Các bệnh lý tim mạch - một số bệnh lý tim mạch có thể có khò khè:

  • • Các bệnh cảnh tim gây ra dãn động mạch phổi, như shunt trái-phải lớn (thông liên thất, thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi, tăng áp phổi, không van động mạch phổi) và/hoặc phì đại thất trái (vd hẹp van hai lá), có thể chèn ép vào đường thở lớn và gây khò khè. Ở những bệnh nhân không có van động mạch phổi, ngoài việc nhanh chính phế quản bị các động mạch phổi trung tâm giãn chèn ép rõ rệt, thì các phế quản trong phổi cũng bị các phân nhánh động mạch phổi bất thường chèn ép.

    • Tuy nhiên, nguyên nhân gây khò khè do tim mạch phổ biến nhất có lẽ là tuần hoàn phổi quá mực và xung huyết tĩnh mạch phổi. Điều này có thể xảy ra di giảm chức năng thất trái, hoặc ít phổ biến hơn, do tắc nghẽn đường ra tĩnh mạch phổi. Những bệnh cảnh này gây ra sự căng giãn của các giường mạch máu phổi, phù thành tiểu phế quản, tăng kháng lực đường thở và khò khè. Các chất viêm như TGF - transforming growth factor - beta có thể đóng vai trò trong tái cấu trúc đường thở do viêm. Ngoài ra, tăng phản ứng đường thở quá mức cũng được báo cáo ở những bệnh nhân suy tim sung huyết. Các dấu hiệu tim mạch bao gồm cơ tim lớn và âm thổi có thể không tìm thấy ở ở một số trẻ nhũ nhi có có tắc nghẽn tĩnh mạch về tim, thế nên các bệnh cảnh tim mạch phải được chú ý tránh bỏ xót. Ví dụ, khò khè đã được báo cáo là triệu chứng duy nhất ở một số ca có dị tật tim 3 buồng nhĩ.

Bất thường chức năng - các nguyên nhân chức năng của khò khè mạn tĩnh hoặc tái diễn, bên cạnh bệnh hen suyễn, còn có hội chứng hít, tắc nghẽn thanh quản do kích thích (ILO, trước đây gọi là PVFM chuyển động thanh quản nghịch chiều - thanh quản đóng lại lúc đáng lẽ phải mở ra), loạn sản phế quản phổi, và một số hội chứng hiếm như bất sản lông chuyể nguyên phát và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. Các nguyên nhân thường gặp của  khò khè chức năng ở trẻ em bao gồm:

• Hội chứng hít - là nguyên nhân quan trọng nhưng thường không được phát hiện ra ở những trẻ khò khè tái diễn. Trong nhiều trường hợp, những bệnh nhân này bị bỏ sót chẩn đoán và nhầm với hen suyễn khó kiểm soát. Hội chứng hít có liên quan đến nhiều rối loạn về cấu trúc giải phẫu và chức năng. Hít phải dị vật và hội chứng hit liên quan đến lỗ rò đã được đề cập ở trên. Có 2 loại rối loạn chức năng thường gặp nhất dẫn đến hội chứng hít là trào ngược dạ dày thực quản (GER) và các rối loạn nuốt:

  • • GER hiếm khi gây ra hít một lượng lớn dịch dạ dày. Tuy nhiên, ít phải chút ít dịch tiêu hóa trong thời gian kéo dài có thể gây ra phù nề niêm mạc hô đáng kể, gây ra tình trạng viêm và có thể gây ho, khò khè mạn tính. Việc trẻ nhũ nhi bú sữa khi ngủ làm tăng nguy cơ bị cả khò khè và hen suyễn trong 5 năm đầu đời, có thể là do hít phải lượng nhỏ dịch tiêu hóa trong thời gian dài. Trẻ bị GER không phải luôn có triệu chứng của trào ngược (nóng rát sau xương ức, nôn ói), nhưng có thể có những biểu hiện khó phát hiện hơn, như là khàn dọng, hay viêm thanh quản tái phát. 

    • Những rối loạn nuốt liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh hoặc cơ của vùng họng và / hoặc thanh quản có thể gây yếu và khó nuốt, đóng nắp thanh môn không hoàn toàn, ức chế phản xạ ho và các đợt hít dịch tái diễn. Các bất thường giải phẫu như hở thanh quản và yếu dây thanh cũng có thể dây rối loạn chức năng nuốt và dẫn tới bị hít dịch vào đường hô hấp, mà không gây triệu chứng ho hay ngạt thở. Những bé này thường khó bú hoặc khó nuốt, chảy nước dãi, mệt mỏi, mất hứng thú ăn uống, thở nhanh, hoặc ngưng thở khi ăn. Các dấu hiệu cơ bản của ho kèm với bữa ăn có thể không xuất hiện vì các phản xạ ho đã bị ức chế bởi sự kích thích tái diễn các thụ thể ở vùng họng và khí quản. 

•