SỐT Ở TRẺ DƯỚI 3 THÁNG TUỔI - KHÔNG RÕ Ổ NHIỄM TRÙNG

Sốt ở trẻ < 3 tháng. Trẻ dưới 3 tháng tuổi có nguy cơ nhiễm trùng huyết cao hơn những trẻ lớn tháng , vậy nên cần phải được xem xét kỹ càng. Nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn cao hơn là vì đặc tính của giai đoạn tuổi này: 

• Giảm hoạt động của hệ Opsonin

• Giảm chức năng đại thực bào

• Giảm chức năng neutrophil

• Chức năng kháng thể miễn dịch IgG chống lại vỏ vi khuẩn yếu

• Cơ thể đặc biệt nhạy cảm với vi khuẩn GBS, các vi khuẩn gram âm đường ruột như E.coli, L.monocytogenes. 

Tỷ lệ nhiễm GBS lúc sinh và < 1 tuần đã giảm nhờ sự tầm soát thường quy GBS trước sinh và điều trị GBS trong cuộc sinh. Nhưng tỷ lệ nhiễm GBS muộn (> 1 tuần tuổi) không giảm. Trong một số nghiên cứu gần đây, E.coli là tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm trùng huyết do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi nhỏ tháng.

Ở trẻ rất nhỏ tháng, chỉ theo dõi các dấu hiệu lâm sàng (triệu chứng) là không đủ nhạy để loại trừ các nhiễm vi khuẩn như nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não. Trên thực tế, các xét nghiệm ban đầu có kết quả bất thường cũng không đủ đặc hiệu để xác định những chẩn đoán trên. 

Các giá trị xét nghiệm về tình trạng viêm được coi là tăng cao ở các mức sau: 

• (1) procalcitonin >0,5 ng/mL, 

• (2) CRP >20 mg/L 

• (3) ANC >4000, >5200 trên mm3 

Mặc dù APP khuyến cáo tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm tuổi này phải làm xét nghiệm nhiễm trùng huyết hoàn chỉnh, dùng thuốc kháng sinh đường tiêm và được theo dõi tại bệnh viện, nhưng việc biết kết quả các xét nghiệm nhiễm trùng có thể hướng dẫn các quyết định lâm sàng đang diễn ra. 

Gửi dịch não tủy để đếm tế bào, nhuộm Gram, glucose, protein, nuôi cấy vi khuẩn và PCR enterovirus (nếu có) nếu có tình trạng tăng bạch cầu lympho và trong thời gian lưu hành enterovirus tại chỗ tăng cao. HSV nên được xem xét nếu 

• người mẹ có tổn thương HSV ở bộ phận sinh dục hoặc sốt từ 48 giờ trước đến 48 giờ sau khi sinh 

• trẻ sơ sinh có mụn nước, co giật, hạ thân nhiệt, loét niêm mạc, tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy khi không có kết quả nhuộm Gram dương tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc tăng nồng độ alanine aminotransferase. 

Để thảo luận thêm, hãy xem RED BOOK  hiện tại. Các xét nghiệm HSV được khuyến nghị là PCR dịch não tủy; phết dịch bề mặt HSV ở miệng, vòm họng, kết mạc và hậu môn để nuôi cấy HSV (nếu có) hoặc xét nghiệm PCR; alanine aminotransferase; và PCR máu.

Quy trình cho trẻ sơ sinh từ 22 đến 28 ngày tuổi. 

b Nếu có, nên xét nghiệm procalcitonin (PCT) cùng với ANC. Nếu không có PCT, nên xét nghiệm ANC và CRP, và nhiệt độ >38,5°C được coi là bất thường. 

• PCT được coi là bất thường khi >0,5 ng/mL; 

• CRP được coi là bất thường khi >20 mg/L; 

• ANC được coi là bất thường khi >4000 khi dùng kết hợp với PCT hoặc >5200 khi không có PCT (xem văn bản). 

c LP được khuyến cáo trước khi dùng thuốc kháng sinh vì việc giải thích dịch não tủy sau khi dùng thuốc kháng sinh rất khó khăn. 

Tuy nhiên, nguy cơ viêm màng não ở trẻ sơ sinh từ 22 đến 28 ngày tuổi thấp hơn so với trẻ sơ sinh <22 ngày tuổi trong một số nghiên cứu. Do đó, trong một số trường hợp, bác sĩ lâm sàng có thể chọn hoãn LP và bắt đầu dùng thuốc kháng sinh, nhận ra nguy cơ tiềm ẩn của viêm màng não được điều trị một phần. 

Gửi dịch não tủy để đếm tế bào, nhuộm Gram, glucose, protein, nuôi cấy vi khuẩn và PCR enterovirus (nếu có) nếu có tình trạng tăng bạch cầu lympho và trong thời kỳ gia tăng tỷ lệ lưu hành enterovirus. HSV có thể xảy ra ở nhóm tuổi này. HSV nên được xem xét ở trẻ sơ sinh có mụn nước, co giật, hạ thân nhiệt, loét niêm mạc, tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy khi không có kết quả nhuộm Gram dương tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc tăng nồng độ alanine aminotransferase.. Các xét nghiệm HSV được khuyến nghị: PCR dịch não tủy; phết HSV ở miệng, vòm họng, kết mạc và hậu môn để nuôi cấy HSV (nếu có) hoặc xét nghiệm PCR; alanine aminotransferase; và PCR máu. 

d Trẻ sơ sinh có thể được quản lý tại nhà nếu cha mẹ và bác sĩ lâm sàng đồng ý rằng có những điều sau: điện thoại và phương tiện đi lại đáng tin cậy, cha mẹ sẵn sàng quan sát và thông báo những thay đổi về tình trạng của trẻ và đồng ý cho trẻ tái khám sau 24 giờ. 

e Nếu dịch não tủy dương tính với enterovirus, bác sĩ lâm sàng có thể giữ lại hoặc ngừng thuốc kháng khuẩn và cho bệnh nhân xuất viện sau 24 giờ, với điều kiện bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí khác để theo dõi tại nhà.

Qui trình cho trẻ từ 29 đến 60 ngày tuổi. 

b Nếu có, nên lấy procalcitonin (PCT) cùng với ANC. Nếu không có PCT, nên lấy ANC và CRP, và nhiệt độ >38,5°C được coi là bất thường. 

• PCT được coi là bất thường ở mức >0,5 ng/mL; 

• CRP được coi là bất thường ở mức >20 mg/L; 

• ANC được coi là bất thường ở mức >4000 khi dùng kết hợp với PCT hoặc >5200 khi không có PCT (xem văn bản). 

c Gửi dịch não tủy để đếm tế bào, nhuộm Gram, glucose, protein, nuôi cấy vi khuẩn và PCR enterovirus (nếu có) nếu có tình trạng tăng bạch cầu lympho bào trong dịch não tủy và trong thời kỳ gia tăng tỷ lệ lưu hành enterovirus tại chỗ. 

Mặc dù không phổ biến ở nhóm tuổi này, HSV nên được xem xét khi có tiền sử mẹ bị tổn thương HSV ở bộ phận sinh dục và ở trẻ sơ sinh bị mụn nước, co giật, hạ thân nhiệt, loét niêm mạc, tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy khi không có kết quả nhuộm Gram dương tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc nồng độ alanine aminotransferase tăng cao. 

Các xét nghiệm HSV được khuyến nghị là PCR dịch não tủy; phết bề mặt HSV ở miệng, vòm họng, kết mạc và hậu môn để nuôi cấy HSV (nếu có) hoặc xét nghiệm PCR; alanine aminotransferase; và PCR máu. Nếu không lấy được hoặc không thể giải thích được dịch não tủy, thì không có đủ dữ liệu để đưa ra khuyến nghị cụ thể. 

Các lựa chọn bao gồm: 

• theo dõi mà không điều trị trong một khoảng thời gian và, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của trẻ, lặp lại LP và/hoặc các xét nghiệm; 

• bắt đầu dùng thuốc kháng khuẩn theo kinh nghiệm và đánh giá lại sau 24 giờ dựa trên đáp ứng của trẻ và kết quả nuôi cấy máu; 

• nếu dịch não tủy có máu hoặc đã bắt đầu dùng thuốc kháng khuẩn trước đó, phân tích bằng PCR đa mồi có thể bổ sung thêm thông tin; 

• tham khảo ý kiến ​​bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nhi khoa tại địa phương. 

d Trẻ sơ sinh có thể được quản lý tại nhà nếu cha mẹ và bác sĩ lâm sàng đồng ý rằng có đủ các điều kiện sau: điện thoại và phương tiện đi lại đáng tin cậy, cha mẹ sẵn sàng quan sát và thông báo về những thay đổi trong tình trạng của trẻ và đồng ý cho trẻ tái khám sau 24 giờ. 

e Hầu hết trẻ từ 29 đến 60 ngày tuổi có kết quả xét nghiệm nước tiểu và IM âm tính có thể được theo dõi tại nhà. Tuy nhiên, theo dõi tại bệnh viện là một lựa chọn cho trẻ khi có rào cản trong việc theo dõi.