STAPHYLOCOCCUS

Staphylococcus aureus 

Tác nhân nhiễm trùng mủ phổ biến nhất trên da và mô mềm

Gram dương, hình cầu, mọc thành cụm giống chùm nho. Sống trên da, niêm mạc mũi họng. Tồn tại lâu ngoài môi trường, đề kháng với nhiệt độ và khô hạn.

Yếu tố gây bệnh

• Coagulase: hình thành lớp fibrin quanh vi khuẩn, tránh thực bào

• Protein A: bám vào Fc của Ig G, ức chế thực bào.

Chất độc:

• Enterotoxin: ngộ độc thực phẩm

• TSST-1: sốc nhiễm độc

• Exfoliatins: hội chứng sốc da phồng rộp

• Hemolysin, leukocidin: ly giải hồng cầu và bạch cầu.

Biểu hiện lâm sàng

Nhiễm trùng da và mô mềm (thường gặp nhất)

Nhiễm trùng hô hấp

Hiếm: viêm tai giữa, viêm xoang 

Viêm tuyến mang tai sinh mủ

Viêm khí quản có giả mạc

• Bệnh nhân thường có sốt cao, tăng bạch cầu, và dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên nghiêm trọng. 
• Nội soi thanh quản hoặc phế quản cho thấy nắp thanh quản bình thường, nhưng có hẹp dưới thanh môn và nhiều dịch mủ đặc trong khí quản.

Viêm phổi do S. aureus 

• Có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm virus như cúm. 
• Viêm phổi do đường máu có thể là hậu quả của huyết khối nhiễm trùng hoặc thuyên tắc nhiễm khuẩn từ viêm nội tâm mạc bên phải hoặc huyết khối tĩnh mạch có nhiễm trùng, dù có hay không có thiết bị nội mạch. 

Viêm phổi do hít phải 

• Thường do suy giảm cơ chế thanh thải nhầy-lông chuyển, rối loạn chức năng bạch cầu, hoặc vi khuẩn bám dính sau nhiễm virus. 

Triệu chứng phổ biến của viêm phổi 

• Bao gồm sốt cao, đau bụng, 
• Thở nhanh, khó thở.
• Xquang, CT: Tổn thương phổi dạng viêm phế quản phổi lan tỏa hoặc khu trú, hoặc viêm phổi thùy. 

• S. aureus thường gây viêm phổi hoại tử, có thể đi kèm với các biến chứng sớm như:

  • tràn mủ màng phổi (empyema), 
  • bóng khí phế quản (pneumatoceles), 
  • tràn khí mủ màng phổi (pyopneumothorax) và rò phế quản – màng phổi (bronchopleural fistula). 

• Nhiễm trùng phổi mạn tính do S. aureus góp phần vào suy giảm chức năng hô hấp tiến triển ở trẻ bị xơ nang. 

Nhiễm trùng huyết (Sepsis)
Có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến bất kỳ ổ nhiễm trùng khu trú nào. 

• Bệnh khởi phát cấp tính với các triệu chứng như buồn nôn, nôn, đau cơ, sốt và rét run. 

• Vi khuẩn có thể di chuyển đến nhiều cơ quan (thường là một ổ nhiễm sâu duy nhất), đặc biệt là van tim, phổi, khớp, xương, cơ và các ổ áp xe mô sâu.

Một số trường hợp, đặc biệt ở thanh thiếu niên nam, bệnh tụ cầu lan tỏa có thể xảy ra, đặc trưng bởi:

• sốt, nhiễm khuẩn huyết kéo dài dù đã dùng kháng sinh 
• có tổn thương khu trú ở hai hay nhiều cơ quan khác nhau như da, xương, khớp, thận, phổi, gan, tim. 
• Các bệnh nhân này thường có ổ nhiễm trùng trong lòng mạch như huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn.

Cơ (Muscle)
Áp xe cơ khu trú do tụ cầu, đôi khi không kèm nhiễm khuẩn huyết, được gọi là pyomyositis. 

• Bệnh này thường gặp ở vùng nhiệt đới (gọi là pyomyositis nhiệt đới), nhưng cũng ghi nhận tại Hoa Kỳ ở trẻ khỏe mạnh. 
• Khoảng 30–40% trường hợp có nhiều ổ áp xe. 
• Bệnh sử có thể ghi nhận chấn thương tại vị trí ổ áp xe. 
• Điều trị cần dẫn lưu phẫu thuật kết hợp kháng sinh thích hợp.

Xương và khớp (Bones and Joints)

Hệ thần kinh trung ương (CNS)
Viêm màng não do S. aureus 

• Hiếm gặp, thường liên quan đến chấn thương sọ não xuyên thấu hoặc can thiệp ngoại thần kinh (mở sọ, đặt shunt dịch não tủy). 
• Hiếm hơn, có thể liên quan đến viêm nội tâm mạc, ổ viêm cạnh màng não (áp xe não hoặc ngoài màng cứng), viêm xoang biến chứng, đái tháo đường hoặc ung thư. 
• Dịch não tủy trong viêm màng não do tụ cầu không phân biệt được với các loại viêm màng não do vi khuẩn khác.

Tim (Heart)
S. aureus là nguyên nhân phổ biến của viêm nội tâm mạc cấp trên van tim tự nhiên

• Tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. 
• Có thể gây thủng van tim, áp xe cơ tim, suy tim, rối loạn dẫn truyền, tràn máu màng tim cấp, viêm màng ngoài tim mủ và đột tử.

Thận (Kidney)

• S. aureus thường gây áp xe thận và quanh thận, thường theo đường máu. 
• Hiếm: Viêm bể thận và viêm bàng quang do S. aureus 

Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic Shock Syndrome - TSS)

• S. aureus là nguyên nhân chính gây TSS. Cần nghĩ đến TSS khi bệnh nhân có sốt, sốc và/hoặc ban đỏ giống bệnh tinh hồng nhiệt.

Đường tiêu hóa (Intestinal Tract)

• Hiếm: Viêm ruột do tụ cầu có thể xảy ra sau sự phát triển quá mức của S. aureus trong hệ vi khuẩn ruột, thường liên quan đến việc sử dụng kháng sinh phổ rộng. Triệu chứng gồm tiêu chảy có nhầy và máu.
• Viêm phúc mạc do S. aureus ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc dài ngày thường liên quan đến ống catheter.

• Ngộ độc thực phẩm do tụ cầu 

  • xảy ra khi ăn phải thức ăn bị nhiễm độc tố ruột (enterotoxin) được tạo sẵn bởi vi khuẩn trong thực phẩm bị ô nhiễm. 
  • Nguồn thường là người chế biến thực phẩm mang tụ cầu. 

  • Sau khi ăn 2–7 giờ, bệnh nhân khởi phát nôn dữ dội, có thể kèm tiêu chảy phân lỏng, nhưng ít khi sốt. 

  • Triệu chứng thường kéo dài dưới 12–24 giờ. Hiếm gặp hơn, sốc và tử vong có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt

Tổn thương da do Staphylococcus aureus có thể không phân biệt được với tổn thương do liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes) gây ra. 

• Tuy nhiên, tổn thương do tụ cầu thường tiến triển chậm hơn, trong khi tổn thương do liên cầu có xu hướng lan nhanh và có thể rất xâm lấn.

Tổn thương da và mô mềm có tính chất dao động cũng có thể do các vi sinh vật khác như

Viêm phổi do S. aureus thường được nghi ngờ ở những trẻ:

• biểu hiện bệnh nặng 

• không đáp ứng với điều trị thông thường không bao phủ tụ cầu, 

• dựa trên hình ảnh X-quang phổi có bóng khí (pneumatoceles), tràn khí mủ màng phổi (pyopneumothorax) hoặc áp xe phổi. 

Các nguyên nhân khác gây viêm phổi có hang bao gồm Klebsiella pneumoniae và Mycobacterium tuberculosis.

Trong các nhiễm trùng xương và khớp, cấy vi khuẩn là phương pháp duy nhất đáng tin cậy để phân biệt S. aureus với các nguyên nhân khác ít gặp hơn như liên cầu nhóm A, hoặc ở trẻ nhỏ là Kingella kingae.

Điều trị 

Cần dẫn lưu ổ áp xe, loại bỏ dị vật nhiễm khuẩn. Lựa chọn kháng theo tinh tình hình kháng thuốc tại địa phương.

Nhiễm trùng nghiêm trọng cần được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Chuyển thuốc uống khi bệnh nhân hết sốt và cải thiện nhiễm trùng. 

Nghi ngời MSSA nghiêm trọng:

• PN bán tổng hợp: 

  • Nafcillin IM, Cloxacillin IM
  • Oxacillin PO

• Cephalosporin thế hệ 1:

  • Cefazolin (IV) / (IM) Lựa chọn đầu tay trong MSSA nặng, đặc biệt là viêm xương, viêm khớp, nhiễm trùng huyết
  • Cephalexin (PO) Hiệu quả tốt cho MSSA mức độ nhẹ đến trung bình, thay thế đường tiêm sau ổn định. Vị ngọt dễ uống.
  • Cefadroxil (PO) Tác dụng dài hơn cephalexin, dùng 1–2 lần/ngày, tiện lợi hơn. Vị ngọt nhẹ, hậu đắng nhẹ.
• Việc phối hợp với chất ức chế beta-lactamase (clavulanate, sulbactam, tazobactam) có thể tăng hiệu quả đối với MSSA, nhưng không có hiệu lực trên MRSA.

Bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc nghi ngờ nhiễm MRSA

• Vancomycin là lựa chọn điều trị ưu tiên. 

  • Duy trì nồng độ đáy (trough) từ 10–20 µg/mL tùy thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm trùng. 
  • Một số chủng có mức nhạy cảm trung gian hoặc kháng vancomycin hiếm gặp đã được báo cáo, chủ yếu ở bệnh nhân điều trị kéo dài với thuốc này.

Trong các trường hợp nguy kịch, điều trị ban đầu có thể phối hợp vancomycin và nafcillin cho đến khi có kết quả cấy vi khuẩn. 

Vai trò của Clindamycin:

• Clindamycin đường tĩnh mạch, sau đó chuyển sang đường uống

  • Có hiệu quả trong nhiễm trùng xương, khớp và mô mềm; 
  • tuy nhiên, không phải tất cả các chủng MSSA hoặc MRSA đều nhạy cảm. 

Cần loại trừ hiện tượng đề kháng clindamycin cảm ứng bằng D-test hoặc phương pháp phân tử nếu ban đầu kháng sinh đồ cho kết quả nhạy. Do có cơ chế ức chế tổng hợp protein, clindamycin cũng được sử dụng trong các bệnh lý liên quan đến độc tố tụ cầu như hội chứng sốc nhiễm độc. Tuy nhiên, thuốc không được khuyến cáo dùng trong viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết kéo dài hoặc viêm màng não do tụ cầu.

Carbapenem phổ rộng như meropenem, ertapenem và imipenem có hiệu quả với MSSA nhưng không có tác dụng trên MRSA, và do đó không thích hợp làm kháng sinh kinh nghiệm trong nghi ngờ nhiễm tụ cầu. Fluoroquinolone có hiệu quả không ổn định trên MSSA và không hiệu quả trên MRSA.

Linezolid và daptomycin là lựa chọn điều trị trong các trường hợp nhiễm tụ cầu nghiêm trọng, đặc biệt do MRSA, khi vancomycin không hiệu quả hoặc không dung nạp. Một số thuốc kháng sinh mới dành cho người lớn, như ceftaroline, oritavancin và dalbavancin (các dẫn xuất glycopeptide có thời gian bán thải dài), đang được cân nhắc sử dụng ở trẻ em trong các trường hợp kháng thuốc hoặc không đáp ứng, dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm nhi.

Rifampin hoặc gentamicin có thể được thêm vào liệu trình kháng sinh (ví dụ: beta-lactam hoặc vancomycin) để tăng cường tác dụng hiệp đồng trong các nhiễm trùng nặng như viêm nội tâm mạc, đặc biệt khi có liên quan đến vật liệu nhân tạo.

Trong nhiều trường hợp, sau giai đoạn điều trị ban đầu bằng đường tĩnh mạch, kháng sinh đường uống có thể được dùng để hoàn tất liệu trình, hoặc áp dụng ngay từ đầu nếu nhiễm trùng nhẹ. Dicloxacillin và cephalexin được hấp thu tốt qua đường uống và hiệu quả với MSSA. Amoxicillin-clavulanate có thể sử dụng khi cần phổ tác dụng rộng hơn. Clindamycin đường uống hấp thu tốt và được lựa chọn khi cần bao phủ cả MRSA và MSSA, hoặc trong trường hợp dị ứng penicillin/cephalosporin. Tuy nhiên, vị đắng của clindamycin dạng uống có thể làm giảm tuân thủ điều trị ở trẻ nhỏ. TMP-SMX có thể hiệu quả với nhiều chủng MSSA và MRSA. Linezolid đường uống là lựa chọn trong những ca nhiễm MRSA nặng cần tiếp tục điều trị sau khi ổn định, đặc biệt khi các thuốc thông thường không dung nạp hoặc kháng.

Mặc dù S. aureus có thể nhạy cảm với ciprofloxacin và các quinolone khác trong phòng thí nghiệm, các thuốc này không nên được sử dụng trong các nhiễm trùng tụ cầu nghiêm trọng do nguy cơ cao phát triển đề kháng nhanh.

Thời gian điều trị đường uống phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, và trong một số trường hợp, cần theo dõi thêm bằng hình ảnh học hoặc xét nghiệm cận lâm sàng để xác định thời điểm kết thúc liệu trình.